Патогенез и современные принципы лечения диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия (ДР) – частое микрососудистое осложнение сахарного диабета (СД), являющееся основной причиной потери зрения у лиц трудоспособного возраста. Чтобы приобрести антитела к lp pla2, нужно проходить комплексное лечение

Различают две стадии ДР: непролиферативную (раннюю) и пролиферативную (позднюю). Первая характеризуется повышенной проницаемостью и окклюзией капилляров; при осмотре глазного дна обнаруживают микроаневризмы, кровоизлияния и жесткие экссудаты. Характерной особенностью пролиферативной ДР (ПДД) является неоваскуляризация, что клинически проявляется нарушениями зрения, поскольку новые аномальные сосуды обуславливают ветреальные кровоизлияния или тракционное отслоение сетчатки.

Наиболее частой причиной потери зрения при СД является макулярный отек (МН), который может происходить на любой стадии ДР и вызывать искажение визуальных образов и снижение остроты зрения (ОС). Он характеризуется набуханием или утолщением макулы вследствие под- и внутриретинального накопления жидкости из-за повреждения гематоретинального барьера – ГРБ (Romero-Aroca P. et al., 2016).

Современные методы лечения ДР включают лазерную фотокоагуляцию (ЛФ) и хирургические вмешательства на стекловидном теле, обеспечивающие стабилизацию ГЖ. Для улучшения ГЖ на разных стадиях ДР применяют интравитреальное введение препаратов, угнетающих сосудистые эндотелиальные факторы роста (СЕФР). Однако после 2 лет терапии анти-СЕФР улучшение ОС было достигнуто только у 29% пациентов с МН (GonzalezV. et al., 2016). Это объяснимо существованием других патогенетических механизмов ДР.

Современные представления о патогенезе ДР

Гипергликемия и микроваскулопатия сетчатки

Важную роль в патогенезе микрососудистых повреждений сетчатки играет гипергликемия. Ее влияние реализуется через несколько метаболических путей (полиоловый, гексозаминовый, протеинкиназный) или конечные продукты гликирования (Brownlee M., 2005).

Наиболее ранними реакциями сосудов сетчатки на гипергликемию являются дилатация и изменения кровотока, которые считаются проявлениями ауторегуляции для улучшения метаболизма сетчатки (Bek T., 2017). Гипергликемия вызывает апоптоз перицитов, обеспечивающих структурную целостность стен капилляров (Naruse K. et al., 2000; Romeo G. et al., 2002). Как следствие, возникает локальная вытяжка стенок капилляров с формированием микроаневризма (Ejaz S. et al., 2008). Параллельно происходит апоптоз клеток эндотелия, утолщение базальных мембран и повреждение ГРБ (Beltram E., Porta M., 2013). Все указанные процессы приводят к окклюзии капилляров и ишемии сетчатки (Huang H. et al., 2015).

В условиях гипергликемии повышается уровень фосфолипазы А2, также стимулирует СЕФР и усиливает проницаемость капилляров вследствие фосфорилирования белков плотного соединения, в частности оклюдина (Lupo G. et al., 2013). Усиленная экспрессия СЕФР в сетчатке и стекловидном теле обнаружена как в животных моделях диабета, так и у пациентов с ПДД и МН (LiJ. et al., 2010; Aiello L. et al., 1994; Adamis A. et al., 1994 ).

В регуляции проницаемости сосудов задействованы и другие ангиогенные факторы, в частности ангиопоэтины (Анг-1, Анг-2), взаимодействующие с эндотелиальным рецептором тирозинкиназы Tie2 (Patel J. et al., 2005; Rangasamy S. et al., 2011). Эти ангиогенные факторы могут являться новыми терапевтическими целями при ДР.

Воспаление

Установлено, что при ДР наблюдается хроническое воспаление низкой степени (Miyamoto K. et al., 1999; Yuuki T. et al., 2001). На ранних стадиях ДР ключевую роль играет лейкостаз, в частности окклюзия капилляров сетчатки моноцитами и гранулоцитами, коррелирует с повреждением эндотелия и ГРБ (Schroder S. et al., 1991). Эти процессы реализуются через путь Fas (CD95)/Fas-лиганд (Joussen A. et al., 2003). Лейкостазу способствует адгезия лейкоцитов к эндотелию, опосредованная молекулами адгезии. Усиленная адгезия лейкоцитов и экспрессия лейкоцитарных β2-интегринов CD11a, CD11b и CD18 обнаружена как в экспериментальных моделях, так и у больных СД (Barouch F. et al., 2000; Chibber R. et al., 2000). Повышается также количество молекул адгезии, в частности, молекул межклеточной адгезии-1 (ICAM-1), молекул адгезии сосудистых клеток (VCAM-1) и селектинов (E-селектин), а их концентрация в плазме крови коррелирует с тяжестью ДР (Limb G. et al., 1999; Kasza M. et al., 2017). Угнетение CD18 или ICAM‑1 с помощью анти-CD18 F(ab9)2 фрагментов или антител существенно снижает лейкостаз в сетчатке и поражение сосудов (Joussen A. et al., 2004).

Поділитися у соцмережах

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.